范本（自主申请现场调解）
浙江XXX律师事务所
调 解 笔 录
调解时间：×年×月×日
调解地点：××律师事务所或律师调解室
调解员：×××
记录员：×××
调解案件：浙XX律调字[20××]第×号
调解员：核对双方当事人的基本情况：
申请人：浙江××有限公司，住所地：台州市椒江区××街道××路×号。
法定代表人：××，联系电话：138××。
委托诉讼代理人：××，浙江××律师事务所律师，联系电话：138××。
被申请人：×××，男（女）、汉族，台州市椒江区人，身份证号码：36012110000000，住台州市椒江区××街道××村××号，联系电话：137××。
调解员：经身份核对，双方当事人和代理人均无异议，现在开始调解。
将律师调解的性质、原则、效力，以及纠纷当事人在调解活动中享有的权利和承担的义务向当事人进行告知（记录略）。
申请人XXX与被申请人XXX的XX纠纷一案，由浙江XX律师事务所主持调解，双方当事人是否同意？
申请人（代）：同意调解。
被申请人：同意调解。
调解员：双方当事人是否是自愿参加今天的调解？
申请人（代）：自愿参加。
被申请人：自愿参加。
调解员：本案由调解员×××主持调解，由×××担任记录。如果你们认为调解员和记录员与本案有利害关系或者其他关系，可能影响纠纷公平、公正处理的，有权提出回避申请，你们是否申请调解人员回避？
申请人（代）：不申请回避。
被申请人：不申请回避。
调解员：申请人陈述一下自己的请求。
申请人（代）：
调解员：被申请人什么意见？
被申请人：
调解员：双方可以协商一下调解方案。
申请人（代）：
被申请人：
调解员：经调解，双方当事人自愿达成如下协议：
一、
调解员：上述协议，双方是否同意？
申请人（代）：同意。
被申请人：同意。
调解员：我们根据双方当事人达成的调解协议拟调解协议书，如果没有意见就在调解协议书上签字确认。
（拟定调解协议书，宣读调解协议书内容，双方签字确认。）
调解员：通过调解，双方已达成协议，希望双方按协议书要求，履行协议，妥善处理好关系，友好相处，以维护社会稳定，今天调解到此为止。
申请人及其代理人（签字）：
被申请人（签字）：
调解员（签字）： 记录人（签字）：
范本（法院委派调解）
浙 江 X X 律 师 事 务 所
视 频 调 解 笔 录
调解时间：×年×月×日×午×时×分
调解方式：通过在线矛盾纠纷多元化解平台进行视频调解
调解组织：浙江XX律师事务所
调解员：×××
记录员：×××
核对双方当事人的基本情况（略）
申请人：孙某，男，×年×月×日出生，汉族，台州市椒江区人，身份证号码：339011000000，住台州市椒江区×街道×小区×幢×单元×室。联系方式：137000000。
委托诉讼代理人（特别授权）：许某，浙江×律师事务所律师。
被申请人：孟某，男，×年×月×日出生，汉族，台州市椒江区人，身份证号码：339011000000，住台州市椒江区×街道×小区×幢×单元×室。联系方式：135000000。
调解员：这里是在线矛盾纠纷多元化解平台。我是浙江XX律师事务所的律师调解员×××，接受台州市椒江区人民法院的委派，对申请人 孙某 与被申请人 孟某 之间的××纠纷进行调解，由××担任记录。双方是否同意调解？
申请人(代)：同意。
被申请人：同意。
调解员：如果认为调解员和记录员与本案有利害关系或其他关系，可能影响案件公平、公正处理的，有权提出回避申请。你们是否申请调解人员回避？
申请人（代）：不申请。
被申请人：不申请。
调解员：鉴于双方（或一方×××）不能到场，为了节省大家的时间和精力，尽快解决双方之间的纠纷，我们利用在线矛盾纠纷多元化解平台中的视频功能进行调解。今天的调解过程将全程录音录像，该视频将作为证据保存，请大家注意纪律和言行，一方在发言的时候，请另一方不要打断对方的发言。你们有无听清楚？
申请人（代）：听清楚了。
被申请人：听清楚了。
调解员：被申请人孟某，申请人孙某要求你支付×××…，你是什么意见？
被申请人：
调解员：双方可以自主协商调解方案。
（记录略）
调解员：经过双方当事人的协商，达成一致意见：
（拟协议内容）
调解员：上述协议双方是否同意？
申请人（代）：同意。
被申请人：同意。
调解员：我们将根据双方达成的调解协议制作律师调解协议书。系统会将该律师调解协议书自动推送到你们的手机上，你们注意查看，如果没有意见就点击确认。只有点击确认了，今天的调解才算成功，否则，该案件将进入诉讼程序。你们有无听清楚？
申请人（代）：听清楚了。
被申请人：听清楚了。
调解员：你们是否提起司法确认？
申请人（代）：提起。
被申请人：提起。
调解员：你们可以在本案调解结束后，在手机上点击司法确认申请按钮即可。如有不懂之处的，可通过该平台与我联系。被申请人孟某，你的送达地址和电子邮箱告知一下。
被申请人：送达地址是： 电子邮箱是：
调解员：申请人孙某，你的送达地址和电子邮箱告知一下。
申请人（代）：送达地址是： 电子邮箱是：
调解员：双方是否同意以电子稿的方式送达调解协议书和民事裁定书？
申请人（代）：同意。
被申请人：同意。
调解员：调解协议书和民事裁定书电子稿发送到你们的邮箱内，即视为送达。纸质的调解协议书和民事裁定书再邮寄给你们，请注意查收。如因当事人自己提供或者确认的送达地址不准确，或送达地址变更未及时告知调解组织或人民法院，或受送达人本人（或者受送达人指定的代收人）拒绝签收，导致法律文书未能被受送达人实际接收的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日。你们有无听清楚？
申请人（代）：听清楚了。
被申请人：听清楚了。
调解员：你们还有不清楚的地方吗？
申请人（代）：没有了。
被申请人：没有了。
调解员：今天的视频调解到此结束。谢谢你们双方的配合！再见！
申请人（代）：再见！
被申请人：再见！
调解员（签名）： 记录员（签名）
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