申请书

（申请司法确认调解协议用）

申请人：×××，男（女）、汉族，台州市椒江区人，身份证号码：3326012110000000，住台州市椒江区××街道××村××号，联系电话：137××。

委托诉讼代理人：×××，男（女）、汉族，台州市椒江区人，身份证号码：3326012110000000，住台州市椒江区××街道××村××号。

申请人：×××，男（女）、汉族，台州市椒江区人，身份证号码：3326012110000000，住台州市椒江区××街道××村××号，联系电话：137××。

（以上写明申请人的姓名或名称等基本情况）

请求事项：

确认申请人×××与×××纠纷于××年××月×日达成的……（写明调解协议名称）调解协议有效。

事实和理由：

×××年×××月×××日，申请人×××与××经×××调解委员会主持调解，达成了如下调解协议：（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

×××人民法院                          

申请人：                   申请人：