范本(自主申请调解)

调 解 协 议 书

申请人：台州市椒江区×商行，地址：台州市椒江区×街道×村。

经营者：毛×，女，×年×月×日出生，汉族，台州市椒江区人，身份证号码：

33062500000，住台州市椒江区×街道×小区×幢×单元×室。联系电话：1800000000。

被申请人：台州市椒江区×有限公司，地址：台州市椒江区×街道×路×号。

法定代表人：丁×。

委托诉讼代理人：×××，女，×年×月×日出生，汉族，台州市椒江区人，身份证号码：330625000000。住台州市椒江区×街道×小区×幢×单元×室。联系电话：138585000。

纠纷简要情况：申请人与被申请人素有业务往来。截止2017年1月23日双方经结算，被申请人尚欠申请人货款34197元，并当即写下欠条，承诺于2017年3月15日之前付清，但其至今未付清。

申请人于2017年×月×日自愿向×××律师事务所（或律师调解室）提出调解申请，且征得被申请人同意。

经调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被申请人台州市椒江区×有限公司尚应支付申请人台州市椒江区×商行货款34197元，定于2017年8月31日前付清。

二、申请人台州市椒江区×商行自愿放弃其余请求。

【如果分期付款的，按如下描述协议条款：

1、被申请人台州市椒江区×有限公司尚应支付申请人台州市椒江区×商行货款34197元，定于2017年8月31日前支付10000元，于2017年9月30日前支付10000元，余款14197元于2017年12月30日前付清；如果被申请人任何一期违约，申请人有权就全部剩余未付款项随时要求被申请人付清全部欠款。

2、申请人台州市椒江区×商行自愿放弃其余请求。】

上述协议经×××律师事务所审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经××调解员签名并加盖×××律师事务所印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。双方当事人可以自本调解协议生效之日起三十日内共同向台州市椒江区人民法院申请司法确认。

当事人（签名或盖章） 申请人：                被申请人：            

律师调解员（签名）：                     记录员（签名）：            

    ×××律师事务所（盖章）

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